F 224 – Vstupní formulář pacienta

Vyberte typ formuláře

Vyplnění trvá přibližně 15–20 minut. Postup můžete kdykoli uložit a dokončit později.

Každý z partnerů vyplňuje vlastní formulář.

🔒 Vaše data jsou v bezpečí

Vše, co vyplníte, zůstává výhradně ve vašem prohlížeči — žádné informace se neodesílají na žádný server. PDF je generováno lokálně na vašem zařízení. Funkce uložení konceptu ukládá data pouze do tohoto prohlížeče, a to jen na váš výslovný pokyn.

Základní informace / Žena

* povinné pole

Jméno a příjmení *

Datum narození (DD/MM/RRRR) *

Rodné číslo

Číslo OP nebo pasu *

Kontaktní údaje

Adresa

Město, PSČ

Stát

Telefonní číslo

E-mail

Další údaje

Rodinný stav

Zaměstnání

Národnost

Zdravotní pojišťovna

Fyzické charakteristiky

Výška (cm)

Váha (kg)

Barva vlasů

Barva očí

Krevní skupina a Rh faktor

Onemocnění v rodině (rodinná anamnéza)

Uveďte, zda a kdo z Vaší rodiny trpěl/í některým z níže uvedených onemocnění (matka, otec, sestra/y, bratr/ři, prarodiče, širší příbuzenstvo…)

1.1 Cévní onemocnění

Např. vysoký krevní tlak, mozková mrtvice, srdeční infarkt, trombóza, křečové žíly, plicní embolie, porucha srážlivosti krve.

1.2 Další onemocnění

Např. cukrovka, dna, štítná žláza, onemocnění jater, ledvin, střev, plic, astma, autoimunitní onemocnění, chudokrevnost, kožní onemocnění (např. lupénka).

1.3 Onkologická onemocnění (jakákoli rakovina či zhoubný nádor)

1.4 Dědičné choroby, vrozené vady

1.5 Neuro-psychické poruchy

Např. demence, schizofrenie, epilepsie, maniodepresivní porucha, sebevražda.

Prodělalná onemocnění (osobní anamnéza)

2.1 Vážnější onemocnění

Uveďte onemocnění a kdy k němu došlo. Napište i to, zda jste kvůli zdravotním problémům v pravidelné lékařské péči.

2.2 Operace – co, kdy

2.3 Pravidelné léky – jaké, v jaké dávce

2.4 Alergie (zejména na léky)

2.5 Kouření (počet cigaret/den)

Počítejte i zahřívaný tabák (např. IQOS).

2.6 Návykové látky

Uveďte, o jaké látky jde nebo šlo a jak dlouho přibližně závislost trvá nebo trvala.

2.7 Porucha srážlivosti krve

Gynekologická anamnéza

1. Věk první menstruace (roky)

2. Délka cyklu (nejkratší–nejdelší)

Měřeno od 1. dne krvácení do 1. dne dalšího krvácení (např. 25–34 dní).

3. Délka krvácení (nejkratší–nejdelší)

4. Datum poslední menstruace

5a. Gynekologická onemocnění

Uveďte onemocnění a kdy k němu došlo. Napište i to, zda jste kvůli gynekologickým potížím pravidelně sledována.

5b. Gynekologické operace (datum, typ)

Zahrňte i laparoskopie a hysteroskopie.

Datum (MM/RR)	Typ operace

6. Antikoncepce (typ, doba)

Typy: tabletky, náplasti, nitroděložní tělísko, hormonální tělísko, podkožní implantát nebo jiný. Uveďte přibližnou dobu užívání.

Těhotenství

7a. Porody

Typ porodu: spontánní, císařský řez, nebo kleště/VEX. Uveďte i to, zda početí proběhlo se současným partnerem a zda šlo o IVF (ano/ne).

Rok	Typ porodu	Důvod oper.	Pohlaví	Váha	Týden	St. partner	IVF	Komplikace

7b. Potraty

RCUI = revize dutiny děložní (ano/ne). Uveďte, zda byl potrat vyvolán hormonálně a zda početí proběhlo se současným partnerem a zda šlo o IVF.

Rok	Týden	RCUI	Horm. indukce	St. partner	IVF	Komplikace

7c. Interrupce

Uveďte, zda byla interrupce vyvolána hormonálně, nebo provedena chirurgicky, a zda početí proběhlo se současným partnerem a zda šlo o IVF.

Rok	Týden	RCUI	Horm. indukce	St. partner	IVF	Komplikace

7d. Mimoděložní těhotenství

Strana: vpravo, vlevo, nejasné. Rozsah operace: konzervativní výkon, nebo odstranění vejcovodu. Uveďte i to, zda početí proběhlo se současným partnerem a zda šlo o IVF (ano/ne).

Rok	Strana	Operace	Rozsah operace	St. partner	IVF	Komplikace

Snaha o početí

8. Délka neúspěšné snahy se současným partnerem (počet let)

9a. Snaha o početí s jiným partnerem – jak dlouho

Dosud provedená vyšetření

10a. Genetické vyšetření (NORM / PATOL / NE)

Karyotyp (normálně 46,XX), trombofilní mutace (Leiden, protrombin), CFTR, SMN1, GJB2. Napište NORM, nebo PATOL. Ideální je připojit kopii nálezu.

Rok	Pracoviště	Karyotyp	Leiden. mut.	Mut. FII	Mut. CFTR	Mut. SMN1	Mut. GJB2

Další provedené testy

10b. Imunologické vyšetření

Rok	Pracoviště	Nález

10c. AMH – hladina hormonu

Rok	Výsledek (jednotky)	Normální hodnoty laboratoře

10d. AFC – počet antrálních folikulů

Rok	Pracoviště	Nález

10e. Hladiny hormonů

FSH (2.–5. den)

Datum 1 (MM/RR)

Výsledek 1

Datum 2 (MM/RR)

Výsledek 2

LH (2.–5. den)

Datum 1 (MM/RR)

Výsledek 1

Datum 2 (MM/RR)

Výsledek 2

Estradiol

Datum 1 (MM/RR)

Výsledek 1

Datum 2 (MM/RR)

Výsledek 2

Prolaktin

Datum 1 (MM/RR)

Výsledek 1

Datum 2 (MM/RR)

Výsledek 2

Testosteron

Datum 1 (MM/RR)

Výsledek 1

Datum 2 (MM/RR)

Výsledek 2

TSH

Datum 1 (MM/RR)

Výsledek 1

Datum 2 (MM/RR)

Výsledek 2

fT3

Datum 1 (MM/RR)

Výsledek 1

Datum 2 (MM/RR)

Výsledek 2

fT4

Datum 1 (MM/RR)

Výsledek 1

Datum 2 (MM/RR)

Výsledek 2

DHEAS

Datum 1 (MM/RR)

Výsledek 1

Datum 2 (MM/RR)

Výsledek 2

10f. Průchodnost vejcovodů

Druhy: chromopertubace při laparoskopii, HSG (RTG), nebo HyCoSy/HyFoSy (ultrazvuk s kontrastní látkou).

Rok	Typ vyšetření	Nález

10g. STD screening

Datum (MM/RR)	HIV 1/2	Lues	Hepatitida B	Hepatitida C

10h. Gynekologické preventivní vyšetření

Datum (MM/RR)	Cytologie	Nález

10i. Mamografie / sono prsů

Datum (MM/RR)	Nález

Potomci

7. Potomci

Pohlaví	Věk	Souč. partnerka	Přirozené početí	IVF

Spermiogram

8. Spermiogram

Rok	Pracoviště	Koncentrace spermií	Celk. pohyblivost (%)	Progres. pohyblivost (%)	Morfologie (%)	Závěr

Genetické vyšetření

9. Genetické vyšetření (NORM / PATOL / NE)

Rok	Pracoviště	Karyotyp (norm. 46 XY)	Mut. CFTR	Mikrodelece chr. Y	Jiné

STD screening

10. STD screening

Rok	HIV 1/2	Lues	Hepatitida B	Hepatitida C

Historie IUI (intrauterinní inseminace)

Řešila jste v minulosti početí pomocí IUI (intrauterinní inseminace)?

Rok	Pracoviště	Spermie partnera	Těhotenství	Výsledek

Doplňující informace o inseminacích

Historie IVF

Řešila jste v minulosti početí pomocí IVF?

12a. IVF cykly se stimulací

Datum (MM/RR)	Pracoviště	Stimulace	Vajíčka	Embrya+den	Sp. partnera	PGT	Zmražena	Těhot.	Výsledek

Poznámky ke stimulovaným cyklům

12b. FET cykly – zmražená embrya

Datum (MM/RR)	Pracoviště	Přír. cyklus	HRT cyklus	Sp. partnera	Embrya+den	Zmražena zbývající	Těhot.	Výsledek

Poznámky k FET cyklům

12c. IVF s darovanými vajíčky

Datum (MM/RR)	Pracoviště	Sp. partnera	Embrya+den	Zmražena zbývající	Těhot.	Výsledek

Poznámky k cyklům s darovanými vajíčky

✓

Formulář je připraven

Vaše odpovědi jsou vyplněné. Vyberte, jak formulář předáte klinice.

Stáhnout a odeslat ručně

Uložte si vyplněné PDF a pošlete ho klinice e-mailem.

Odeslat klinice

Již brzy

Brzy budete moci formulář odeslat klinice přímo odsud – bez stahování a e-mailů.

Vyplňuje i váš partner?

Každý z partnerů vyplňuje vlastní formulář.

Nejdříve si stáhněte vyplněné PDF.